Noi/io sottoscritti/o {{gen_cognome}} {{gen_nome}}, genitori/e esercenti/e la patria potestà dell'allieva/o {{allievo_cognome}} {{allievo_nome}}, frequentante i corsi della a.s.d. Budokan Karate S. Mauro P. presso la sede di {{sede}}, firmando la presente dichiarazione ci/mi impegniamo/impegno a prendere visione degli orari delle lezioni e, conformemente con le vigenti disposizioni in materia di vigilanza sui minori, ad assumere direttamente, o tramite persona da noi/me delegata, la vigilanza sulla/o allieva/o sopra indicata/o al termine degli allenamenti, all'uscita dall'area di allenamento. Ad integrazione di quanto su detto: 1) dichiariamo/dichiaro di essere consapevoli/e che, al di fuori degli orari di allenamento, la vigilanza ricade interamente sulla famiglia esercente la patria potestà o sugli affidatari o sui tutori; 2) dichiariamo/dichiaro di essere impossibilitati/o a garantire all'uscita dalla palestra la presenza di un genitore; 3) dichiariamo/dichiaro di essere impossibilitati/o a garantire alla palestra la presenza di una persona appositamente da noi/me delegata; 4) dichiariamo/dichiaro che l'allieva/o conosce il percorso casa-palestra e lo ha già percorso autonomamente senza accompagnatori; in caso di impossibilità a prelevare direttamente l'allieva/o all'uscita dalla palestra al termine degli allenamenti, AUTORIZZIAMO/AUTORIZZO l'uscita autonoma dell'allieva/o dalla palestra al termine delle lezioni. Contestualmente dichiariamo/dichiaro di sollevare gli Istruttori e il Presidente di questa associazione sportiva da ogni responsabilità connessa con gli obblighi di vigilanza sui minori a partire dal predetto termine delle lezioni (ovvero dopo il termine temporale di inizio e fine lezione e dopo il termine spaziale dell'oltrepassamento delle pertinenze dell'edificio, ovvero dopo la soglia del cancello d'uscita). La presente nostra/mia autorizzazione è valida anche per gli anni successivi salvo diversa comunicazione del genitore o esercente la patria potestà.

Luogo e data: San Mauro Pascoli, {{data_compilazione_it}}

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Firma del genitore esercente la patria potestà / affidatario / tutore:

Firma: {{firma}}

Si richiede firma congiunta di entrambi i genitori/tutori. In caso di una sola firma, il firmatario si impegna a darne comunicazione all'altro genitore/tutore.