Modulo 1

LIBERATORIA LEZIONI DI PROVA

a.s.d. Budokan Karate San Mauro Pascoli

LIBERATORIA PER LE DUE GIORNATE DI PROVA

Con il fine di decidere, al termine della seconda giornata, se formalizzare l'iscrizione all'Associazione.

Sede del corso per le lezioni di prova: {{sede}}

Corso/i scelto/i per la prova: {{corso}}

Il/la sottoscritto/a {{cognome}} {{nome}}, nato/a a {{luogo_nascita}} ({{prov_nascita}}) il {{data_nascita}}, solleva da qualsiasi responsabilità la A.S.D. Budokan Karate San Mauro Pascoli in relazione ad eventuali infortuni verificatisi al di fuori del periodo di copertura assicurativo (es. durante le lezioni di prova).

Si prende altresì atto che la copertura assicurativa avrà efficacia all'atto dell'effettiva iscrizione, e con la consegna del Certificato Medico di idoneità all'attività sportiva non agonistica, con durata per l'intero anno sportivo in corso. Si dichiara, sotto la propria responsabilità, di essere idoneo fisicamente all'attività fisica dilettantistica del karate. Si dichiara inoltre che per queste giornate di prova non è stato riconosciuto nessun compenso all'Associazione.

Recapito cellulare: {{cellulare}}    Email: {{email}}

Per i minori, firma di chi esercita la patria potestà. Si richiede firma congiunta di entrambi i genitori / tutori. In caso di una sola firma, il firmatario si impegna a darne comunicazione all'altro genitore / tutore.